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Emergência Médica em Portugal para quando?
#1
Nota do Editor
Convidei o Jorge Moreno para nos escrever o texto deste mês por três razões:
1. O facto de que o INEM por força de um conjunto de decisões politicas mal tomadas estar a perder a boa imagem que tinha junto da população e é importante que a recupere, pois os Homens e Mulheres que aí prestam serviço devem ser falados também pelo bem, e é muito, que fazem;
2. Porque finalmente se começou a discutir a necessidade de uma carreira de Paramédicos em Portugal. Já se tendo realizado, inclusive, uma reunião entre os representantes dos trabalhadores deste sector com o Governo.
3. Porque o Jorge Moreno foi alvo de uma reportagem da Rádio Clube Português, onde nos podemos aperceber das vicissitudes porque passam os Técnicos de Emergência.
Júlio Santos

O Jorge Moreno 31 anos de idade. Iniciou a sua carreira de Bombeiro Voluntário em 1993 e actualmente tem o posto de Subchefe no quadro de reserva dos Bombeiros Voluntários da Amadora. Desde 2001 é elemento da equipa médica e extracção, neste momento com função de chefe, no autódromo do Estoril e agora no de Portimão. Desde 2006 é Técnico de ambulância de emergência no Instituto Nacional de Emergência Medica (INEM). Dos diversos cursos que frequentou destacamos:
- 1996 - Curso de Técnicas de emergência Médica para Tripulantes de Ambulância do INEM
- 2000 - Curso de Ressuscitação Cardiopulmonar pelos modelos de Suporte Básico de Vida - Conselho Português De Ressuscitação
- 2000 - Curso de Desfibrilhação Automática Externa - Hospital Fernando Fonseca pelo Conselho Português De Ressuscitação –CPR
- 2004 - Curso PHTLS Pré-hospital Trauma Life Suporte - Faculdade de Motricidade Humana
- 2006 - Formação sobre a Abordagem na vítima de gripe das aves - INEM
- 2006 - Curso de condução de veículos em emergência - Escola Skill Driving





Introdução
Avança o tempo e avançam os conhecimentos dos homens, a par e passo com as utopias.
É na necessidade de atingir uma utopia que caminhamos todos os dias no sentido de criar as condições necessárias para esse objectivo, lapidando e moldando o mundo para nos aproximarmos da perfeição que idealizamos, mas por vezes o marasmo e a inflexibilidade dos sistemas onde nos integramos são a maior barreira para atingir os nossos sonhos.
Assim, é por vezes necessário criar pontes e escadas para saltar estas barreiras, e por vezes até, necessário dissolver as estruturas já existentes, para se poder dar luz àquelas em que acreditamos, pesando, contudo que inovar não é destruir e que melhorar não é apagar a história.
Torna-se necessário não parar, e dotar elementos de formação adequada à mutação tecnológica, para que mais tarde se possa dizer “hoje tivemos ainda mais sucesso”.
História Da Emergência Médica
Sam Bank, que juntamente com Deke Farrington, ministrou o primeiro curso de atendimento pré-hospitalar para os bombeiros de Chicago em 1957, iniciando a formação no atendimento ao doente traumatizado.
Porem, já no final do século XVIII, o Barão Dominick Jean Larrey, médico chefe de Napoleão, reconheceu a importância do atendimento pré-hospitalar imediato. Ele criou a “ambulância voadora” para retirar rapidamente os feridos do campo de batalha e introduzir a norma de que os que trabalhassem nessa ambulância fossem treinados para prestar atendimento médico no local e durante o transporte. Houve pouca evolução desde esta época até o momento em que Deke Farrington e outros pioneiros, como Oscar Hampton, que nos tiraram da “escuridão” para a era moderna dos serviços de emergências medicas e atendimento pré-hospitalar.
Num texto de 1965, editado e compilado por George J. Curry, um líder do colégio Americano de Cirurgiões e do seu Comité de trauma, o autor afirma: “ As lesões resultantes de acidentes afectam todas as partes do corpo humano. Elas vão desde simples abrasões ou contusões até lesões complexas, envolvendo vários órgãos.



Isso exige avaliação e atendimento primário eficiente e inteligente, individualizado, antes do transporte.
É óbvio que os serviços de ambulância com profissionais treinados são essenciais. Se quisermos eficiência máxima desses profissionais, devemos desenvolver uma formação especial.” Apesar do atendimento pré-hospitalar ser ainda rudimentar quando o Dr. Curry escreveu essas palavras, elas são verdadeiras ainda hoje, quando nos referimos especialmente ao atendimento pré-hospitalar ao traumatizado e não ao campo amplo dos serviços de emergências médicas em geral. O seu apelo por formação especializada para os profissionais de ambulância, foi atendido durante os últimos 25 anos, por este artigo de referência “Accidental Death and Disability – the Neglected Disease of Modern Society” (Morte e Incapacitação por Acidente – A Doença Esquecida da Sociedade Moderna), que o Conselho Nacional de Pesquisa da Academia Nacional de Ciências Norte americana publicou apenas um ano depois. Lembramo-nos de como eram primitivos os nossos esforços e quanto progredimos em tão pouco tempo.
Contudo, apesar da evolução contínua com novas invenções, procedimentos, equipamentos, categorias de socorristas e protocolos, parece ser necessário voltar atrás e repensar alguns aspectos, para preencher as lacunas deixadas pela mancha do progresso no campo dos sistemas de emergência médica.
Todas essas pessoas ensinaram vários princípios básicos, que foram expandidos e aprimorados com o tempo. Em poucas palavras, esses princípios são:
1. Chegar à vítima o mais rápido possível;
2. Estabilizar a vítima no local, proporcionando de forma rápida e eficiente o restabelecimento da ventilação e oxigenação adequadas;
3. Transportar rapidamente a vítima para o Hospital mais adequado.
O atendimento eficiente no local, exige socorristas bem treinados na identificação rápida das condições da vítima, controle da via aérea, procedimentos de imobilização adequada e tratamento do choque. Além, disso, o socorrista deve decidir que procedimentos devem ser feitos no local, como executá-los de forma eficiente e determinar o que deve ser feito a caminho do Hospital.
Por último, o socorrista deve assegurar que a vítima seja transportada para o Hospital mais apropriado.


Estados Unidos, os pioneiros;
Nos E.U.A., o trauma é a principal causa de morte na faixa etária de 1 a 44 anos. Entre os adolescentes, 80% das mortes são decorrentes de trauma. Sessenta por cento das mortes na infância são secundárias a trauma. Por ano, morrem, em decorrência de trauma, três vezes mais americanos do que morreram na guerra do Vietname. A cada dez anos, morrem mais pessoas por trauma do que morreram em todos os conflitos militares americanos juntos. Além disso, a cada ano, 11 milhões de pessoas ficam com incapacitação temporária e 450.000 com incapacitação permanente. Só na faixa etária acima dos 50 anos é que o cancro e as doenças cardiovasculares começam a competir com o trauma como causas de morte.
O socorrista pode fazer muito pouco para melhorar a qualidade de vida da vítima com cancro. No entanto, no doente traumatizado, a sua actuação pode muitas vezes significar a diferença entre a vida e a morte, ou entre uma sequela mínima, temporária, e outra grave ou permanente. Só nos E.U.A ocorrem 60 milhões de traumas por ano. Metade, 30 milhões, necessita de atendimento médico e 9 milhões têm algum grau de incapacitação. 300 mil pessoas ficam com incapacitação permanente e 8,7 milhões têm incapacitação temporária.
O custo é astronómico: 40 % dos gastos dos Estados Unidos com saúde, mais de 100 milhões de dólares, destinam-se ao tratamento destes doentes traumatizados. Além disso, outros
300 Biliões são perdidos em salários, custos administrativos de seguros, danos materiais e custos empresariais.
A perda de produtividade decorrente das sequelas do trauma para os Estados Unidos, é equivalente a 5,1 milhões de anos, a um custo de 65 milhões de dólares. Para os doentes que morrem, ao Estados Unidos perdem 5,3 milhões de anos, (34 anos por pessoa), a um custo de 50 milhões de dólares. Comparativamente, aos custos (em dólares e anos perdidos) do cancro e das doenças cardiovasculares são muito menores.
Os Estados Unidos face as estes resultados do estudo que foi efectuado, achou necessário implementar um sistema que coloca-se fim a estes números astronómicos.
Por isso fez um investimento nesse sentido, dividindo o atendimento no trauma em três fases:
Pré-acidente – Acidente – Pós-acidente

Usaram os dados possuídos e sensibilizaram em primeiro lugar a população para a vertente da prevenção de acidentes de viação e acidentes com armas de fogo, esta última, promovendo a solução pacífica dos conflitos.
Posteriormente dotaram os socorristas que até ao momento apenas transportavam as vítimas de forma precária, de formação em atendimento pré-hospitalar, onde foi também implementada na formação suporte avançado de vida com ou sem supervisão médica.
Hoje os Estados Unidos são um exemplo na actuação pré-hospitalar e no sucesso que conseguem ter após anos de formação e de análise.
Nos Estados Unidos, a abordagem à vítima de trauma é feita de forma rápida. O socorrista tem de em cerca de um minuto determinar se uma vítima é ou não uma vítima crítica. Se a vítima é crítica, o transporte terá de ser rápido e os cuidados de emergência adequados deveram ser efectuados durante o transporte à unidade hospitalar adequada à situação clínica da vítima.

Israel, outra realidade
Israel é outro país em que o atendimento pré-hospitalar está em grande desenvolvimento. A realidade aí é diferente de todas as outras partes do planeta, pois a intervenção em trauma é feita em multivítimas. Pelos sucessivos atentados terroristas que assolam o país, tiveram de adoptar uma nova abordagem, para que em pouco tempo conseguissem o maior número de sobreviventes no teatro de operações.
Adoptaram uma forma inovadora e eficaz de agir em situações de atentados terroristas.
Criaram associações voluntárias para esse fim. Cada médico, enfermeiro ou paramédico voluntário possui um bip ligado 24 horas e que será activado caso haja um sinistro de trauma na zona próxima onde esse elemento se encontra.
Possui dentro do seu veículo uma mala de suporte avançado de vida que permite actuar de imediato sobre uma vítima crítica.
Todo este sistema, permite que quando as ambulâncias chegarem ao local, já se encontram elementos a trabalhar nas vítimas mais críticas, vítimas essas que precisam de intervenção nos primeiros 3 minutos após o acidente.


Portugal, para quando?
A realidade em Portugal ao nível da sinistralidade e intervenções no trauma, não está aquém dos países aqui referidos como é do conhecimento geral.
Mas Portugal está muito aquém da resposta que os outros países conseguem dar. Os socorristas Portugueses apenas podem dar um socorro baseado no suporte básico de vida, que não é suficiente para manter ou elevar a qualidade de uma vítima.
Quando acontece uma morte ou uma vítima incapacitada nas estradas Portuguesas, as culpas são sempre viradas à velocidade excessiva, ao álcool, às más condições das estradas ou à falta de civismo dos condutores. Mas quantas vítimas mortais e incapacitadas derivam da falta de socorro primário adequado?
É de extrema importância que não passe mais de uma hora desde que se deu o acidente até à intervenção cirúrgica na unidade Hospitalar caso necessário. A essa hora dá-se o nome de Golden Hour.
Para isso e em primeiro lugar, o socorrista deverá estar dotado de formação para na altura decidir se, a vítima é ou não crítica? O socorro existente é adequado à situação clínica da vítima? E será que a distância existente entre o local e a unidade hospitalar justifica o transporte de helicóptero?
Além disso, o socorrista precisa ter formação em suporte avançado de vida. Sabe-se que é de extrema importância a oxigenação primária na vítima de trauma. As técnicas aplicadas pelos socorristas até esta data são insuficientes, pois por vezes não permeabilizam adequadamente a via aérea e a sua ventilação é ineficaz. Com manobras avançadas de vida, a ventilação é processada através da entubação endo-traqueal em que a via aérea fica isolada e a ventilação é efectuada a 100% sem perda de ar insuflado.
No traumatismo torácico, o grande risco é o pneumotórax ou pneumotórax hipertensivo e o hemotorax. O socorrista precisa aprender as bases da auscultação pulmonar para melhor identificar estas duas lesões que matam silenciosamente.
Para evitar que o pneumotórax evolua para pneumotórax hipertensivo, o socorrista precisa ser dotado da técnica de descompressão torácica, introduzindo um cateter 14 entre o segundo e o terceiro espaço intercostal, a fim de retirar o ar intrapleural que colapsa o pulmão.

Mas o factor que maior número de mortes provoca em vítimas de trauma é o choque hipovolémico (perda de líquidos circundantes). O cuidado de emergência eficaz para o choque é combater a causa e de seguida debelar o choque. No caso da hipovolémia, a forma adequada de o fazer é aumentando os líquidos circundantes através de fluidos intravenosos. O socorrista como primeira intervenção, não deve efectuar manobras que os médicos utilizam em último recurso. Há necessidade, de os socorristas possuírem o conhecimento dos fluidos adequados e as dosagens a administrar na vítima de trauma.
Um ponto que é muito descorado na formação dos socorristas actuais é o sofrimento da vítima, pela dor provocada pelas lesões. É importante, a curto prazo, da implementação da analgesia no pré-hospitalar, a ser administrada pelos socorristas, para um rápido controlo do sofrimento e dessa forma conseguir uma melhor colaboração da vítima.
A desfibrilhação precoce é outro marco importante no socorro pré-hospitalar. Muitas vezes esse acto define a vida da morte de uma vítima. Por vezes o coração pára de bombear o sangue mas continua com uma energia descoordenada no músculo cardíaco (miocárdio). Uma descarga de energia (choque) de um desfibrilhador na altura certa, pode reverte para um ritmo cardíaco e dessa forma manter a circulação. O socorrista também detém nesta área uma lacuna. Devem ser-lhe transmitidos conhecimentos de electrocardiografia para na altura exacta identificar o ritmo chocável e poder aplicar a desfibrilhação.

Conclusão
Não foram as nossas vítimas que nos escolheram. Nós é que escolhemos cuidar delas. Poderíamos ter escolhido outra profissão, mas não o fizemos. Aceitamos a responsabilidade de socorrer pessoas nas piores situações: Quando estamos cansados e com frio, debaixo de chuva e no escuro e muitas vezes quando as condições são imprevisíveis. Ou aceitamos esta responsabilidade ou desistimos. Devemos proporcionar às nossas vítimas melhor atendimento possível, não de forma distraída, não com equipamento que não foi verificado ou está incompleto, não com conhecimentos ultrapassados ou com indiferença. Se não lermos e não aprendermos todos os dias, não poderemos acompanhar o conhecimento médico nem conseguirmos estar capacitados para socorrermos as nossas vítimas. Mas para isso é preciso ser criada formação e a mesma ser administrada. É preciso acabar de uma vez por todas com as burocracias e olhar para quem mais precisa – as vitimas.

Bibliografia
Internet;
Serviços Médicos de Jerusalém; http://www.hatzolah.org.il
National Association Emergency Medical Technician; http://www.naemt.org/
Manual; PHTLS –Pré-hospital Trauma life support IV edição, Outubro de 2004.
Jorge Moreno
Sou, com cordiais cumprimentos
Júlio Santos
Responder
#2
(22-12-2008, 04:44 PM)André Fernandes Escreveu: Muitos parabéns Jorge
Gostei muito do artigo.
Sou, com cordiais cumprimentos
Júlio Santos
Responder
#3
Desde já os Parabéns ao caro Júlio Santos, por dar a este fórum uma importante "palestra" sobre a a Área da Emergência Medica.

Caro Jorge Moreno, como sempre muito profissional no que diz e escreve, parabéns pelo belo manuscrito que elaborou.

Um Abraço
Bruno Soeiro
Responder


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